La base de remboursement
L'Assurance maladie ne rembourse pas un pourcentage du prix payé, mais un pourcentage d'un tarif de référence appelé base de remboursement. Pour une consultation de médecin généraliste conventionné, cette base est fixée par convention, et la Sécurité sociale en rembourse 70 %.
Le ticket modérateur et les franchises
Le ticket modérateur est la part de la base qui n'est pas remboursée par l'Assurance maladie. S'y ajoutent une participation forfaitaire sur les consultations et des franchises sur les médicaments et les transports, qui ne sont jamais remboursées par les contrats responsables.
Comment lire une garantie exprimée en pourcentage
Une garantie « 200 % BR » signifie que le remboursement total, part Sécurité sociale comprise, atteint deux fois la base de remboursement. Sur un acte dont la base est de 30 €, cela représente 60 € : la Sécurité sociale en verse 21 € et la mutuelle 39 €. Si le praticien facture 70 €, il reste 10 € à votre charge.
À retenir
Un pourcentage élevé sur une base faible reste un petit montant. En dentaire, en optique et en audiologie, ce sont les forfaits en euros qui déterminent le remboursement réel, pas les pourcentages.
La télétransmission
Lorsque votre caisse d'assurance maladie et votre mutuelle sont reliées, le décompte est transmis automatiquement et le complément est versé sans démarche de votre part. Vérifiez cette liaison à la souscription : sans elle, vous devrez envoyer vos décomptes vous-même.
Questions fréquentes
En combien de temps suis-je remboursé ?
Avec la télétransmission, le versement intervient généralement dans les jours qui suivent le remboursement de l'Assurance maladie. Sans télétransmission, il faut compter le délai d'envoi et de traitement de vos décomptes papier.
Pourquoi ma mutuelle rembourse-t-elle moins que prévu ?
Trois causes fréquentes : un plafond annuel déjà atteint, un délai de carence encore en cours, ou un acte hors nomenclature que la Sécurité sociale ne rembourse pas, ce qui limite l'intervention d'une garantie exprimée en pourcentage.
Qu'est-ce que le 100 % Santé ?
C'est un panier d'équipements en optique, dentaire et audiologie dont les prix sont plafonnés et le reste à charge nul avec un contrat responsable. Les professionnels doivent vous proposer au moins une offre de ce panier dans leur devis.