En une phrase
Une mutuelle santé, ou complémentaire santé, est un contrat qui rembourse tout ou partie des frais de santé laissés à votre charge après l'intervention de l'Assurance maladie.
Mutuelle, complémentaire, assurance santé : quelle différence ?
Dans le langage courant, ces mots désignent la même chose. Juridiquement, ils recouvrent trois familles d'organismes : les mutuelles, sociétés de personnes à but non lucratif régies par le code de la mutualité ; les sociétés d'assurance, régies par le code des assurances ; les institutions de prévoyance, paritaires et issues des branches professionnelles.
Tous sont contrôlés par l'Autorité de contrôle prudentiel et de résolution et proposent des garanties comparables. Le statut compte moins que le contenu du contrat : lisez le tableau de garanties plutôt que l'enseigne.
Ce que la Sécurité sociale laisse à votre charge
- Le ticket modérateur : la part non remboursée du tarif de convention, souvent 30 % pour une consultation.
- La participation forfaitaire et les franchises médicales, retenues sur les remboursements.
- Les dépassements d'honoraires, fréquents chez les spécialistes en secteur 2.
- Le forfait journalier en cas d'hospitalisation.
- Les postes mal remboursés : prothèses dentaires, optique, aides auditives.
Qu'est-ce qu'un contrat responsable ?
La quasi-totalité des contrats du marché sont dits « responsables ». Ils doivent respecter un cahier des charges : prise en charge du ticket modérateur, du forfait journalier sans limitation de durée et des équipements du panier 100 % Santé, mais aussi des plafonds sur certains remboursements, notamment les montures et les dépassements d'honoraires des médecins non adhérents à un dispositif de maîtrise tarifaire. En contrepartie, ces contrats bénéficient d'une fiscalité plus favorable.
Ce que dit la loi
Depuis 2016, tout employeur du secteur privé doit proposer une complémentaire santé collective à ses salariés et la financer à hauteur de 50 % minimum. Des cas de dispense existent, notamment pour un salarié déjà couvert par le contrat obligatoire de son conjoint.
Questions fréquentes
La mutuelle est-elle obligatoire ?
Elle est obligatoire pour les salariés du privé, via le contrat collectif de leur employeur, sauf cas de dispense. Pour les autres, elle reste facultative, mais l'absence de complémentaire expose à des frais élevés en cas d'hospitalisation ou de soins dentaires.
Qu'est-ce que la Complémentaire santé solidaire ?
C'est un dispositif public qui a remplacé la CMU-C et l'ACS en 2019. Selon les ressources du foyer, elle est gratuite ou coûte au maximum un euro par jour et par personne. Elle se demande auprès de votre caisse d'assurance maladie.
Peut-on avoir deux mutuelles ?
Oui, c'est possible, par exemple un contrat collectif d'entreprise complété par une surcomplémentaire. Le second contrat n'intervient qu'après le premier, dans la limite des frais réellement engagés : vous ne pouvez pas être remboursé au-delà de la dépense.